应激性溃疡预防性用药如何选择？

应激性溃疡(StressUlcer，SU)通常指由严重创伤(如大手术)、感染、休克等应激因素引发的胃十二指肠等粘膜糜烂、溃疡。其主要临床表现为消化道出血。应激性溃疡的发生可能与内脏和胃肠道灌注不足、粘膜缺血或破坏导致粘液分泌减少、产酸增加，以及随后的胃肠道损伤有关。

未预防性用药的重症患者中，应激性溃疡的发生率高达75%，且发生消化道大出血的比例较低。

应激性溃疡的分型

根据消化道出血的严重程度，我们可以将重症患者的胃肠道出血(SU)分为3种类型(见表1)。

表1中列出了重症患者SU的分类、定义以及发生率。

危险因素：

主要风险因素(建议使用预防性药物)

1.正压通气超过48小时。

2.凝血功能障碍：血小板计数低于50×109/L，国际标准化比值大于1.5，活化部分凝血活酶时间超过正常值的2倍。

3.过去一年内有消化性溃疡或出血的病史。

4.急性创伤性脑或脊髓损伤。

5.严重烧伤(烧伤面积达到或超过总表面积的35%)。

次要风险因素(若存在≥2个次要标准，则建议预防)：1.脓毒症。

1. 脓毒症

2.在重症监护室停留时间超过1周。

3.隐蔽性消化道出血持续时间超过6天。

4.使用糖皮质激素治疗(剂量为250毫克氢化可的松或其他等效药物)

5.使用抗血小板药物或非甾体类抗炎药物。

6.肾衰竭或接受肾脏替代治疗。

7.肝功能衰竭。

8.患有消化性溃疡病史。

9.体外生命支持系统

10.器官移植手术。

风险分级管理

2020年，北京朝阳医院药学部与多国重症、消化科专家联合发布了临床实践指南。该指南根据常见风险因素，将重症患者发生消化道大出血的风险分为四个等级，分别为低风险(1%~2%)、中风险(2%~4%)、高风险(4%~8%)和极高风险(8%~10%)。针对不同风险等级，指南建议采取相应的预防性措施。

表2：重症患者SU风险分级及预防措施

预防性药物

预防性用药可以使用质子泵抑制剂(PPI)、组胺-2受体阻滞剂(H2-RA)和硫糖铝，其中PPI是首选。

PPI 比H2-RA更能降低SU相关消化道出血的发生率。多项研究表明，PPI并不会增加医院获得性肺炎和艰难梭菌感染等机会性感染的风险。

PPI和H2-RA都有口服和静脉制剂。根据我国应激性溃疡防治专家的建议，静脉给药被推荐用于重症患者的预防性治疗(SU)。

在选择药物时，应考虑药物之间的相互作用。1.与其他埃索美拉唑联合使用时，药物相互作用的发生率较低，因此相比其他PPIs，使用埃索美拉唑更为安全。

1. 埃索美拉唑和其他药物联合使用时，药物间的相互作用的发生率较低，故和其他 PPIs 相比，埃索美拉唑使用较安全；

2.与其他H2-RA相比，西咪替丁与其他药物之间的相互作用发生率较高，因此在联用时应谨慎。

对于那些患有PPI 和H2-RA禁忌症的人，可以考虑使用硫糖铝作为替代药物。但是，硫糖铝预防SU相关出血的作用相对较弱。

关于 SU的预防性用药剂量，请参考表3。

表3中列出了预防性用药的推荐药物和剂量。

在预防性用药的停药时机方面，根据各指南的综合分析，目前国内外指南对用药疗程都没有提供高质量的证据。然而，目前已经公认，在恢复经口进食、从ICU转出或SU风险因素解除后，可以改用口服制剂并逐渐停止用药。

肠内营养支持。

肠内营养不仅能够为危重症患者提供更强有力的营养支持，而且还能维护胃肠黏膜的完整性，增强粘膜的屏障功能，对预防SU具有重要作用。

尽管肠内营养在某些方面优于肠外营养，但单独使用它来预防应激性出血并缺乏足够的证据。因此，我们不建议将肠内营养完全替代为预防应激性出血的药物。

因此，对于接受肠内营养的患者，仍需监测消化道出血征象。如果证实存在上消化道出血，应临时加用质子泵抑制剂(PPI)。1.如果血性胃容物<100mL/d，可继续喂养，并每日检测1次胃液隐血，直至2次正常后停药;

1. 若血性胃容物 ＜ 100 mL/d，可继续喂养并每日检测 1 次胃液隐血，直至 2 次正常后停药；

2.如果胃液中含有血液，且量超过100毫升/天，应暂停营养支持，必要时可改用肠外营养。

总结：

1.未接受预防性用药的重症患者中，SU的发生率高达75%，但消化道大出血的发生比例较低。

2.重症患者发生消化道出血时，根据出血严重程度可分为3种类型，分别为SU伴隐匿性出血、SU伴明显消化道出血、SU伴消化道大出血。

3.预防胃肠道出血的药物包括质子泵抑制剂(PPI)、H2-RA和硫糖铝。其中，质子泵抑制剂(PPI)是首选药物。

4.肠内营养在预防SU方面发挥着重要作用，但我们并不建议将其完全替代药物预防。

策划：周 宇

题图图片来源于站酷海洛。

投稿邮箱：docchunhua@163.com。

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